Συναίνεση εμπειρογνωμόνων σχετικά με την προφύλαξη από τη λύσσα στα παιδιά μετά την έκθεση (έκδοση 2025)

Τα παιδιά ανήκουν στον πληθυσμό υψηλού κινδύνου για έκθεση στη λύσσα. Λόγω των φυσιολογικών και ψυχολογικών χαρακτηριστικών των παιδιών καθώς και της αδύναμης ικανότητας αυτοπροστασίας, είναι επιρρεπή σε σοβαρά δαγκώματα στο κεφάλι, το πρόσωπο ή σε πολλαπλά σημεία του σώματος, με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Επιπλέον, η προφύλαξη μετά την έκθεση (PEP) για τη λύσσα στα παιδιά έχει τα δικά της χαρακτηριστικά στη διαχείριση του τραύματος, την εφαρμογήεμβόλια κατά της λύσσαςκαι παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες. Για να αντιμετωπιστούν τα τρέχοντα προβλήματα ασυνεπούς γνωστικής λειτουργίας και μη τυποποιημένης διαχείρισης στην πρακτική της PEP για τη λύσσα σε παιδιά στην Κίνα, η Επιτροπή Εργασίας Πρόληψης και Ελέγχου της Λύσσας του Κινεζικού Συνδέσμου Προληπτικής Ιατρικής, Animal Injury Treatment Branch of China Medical Rescue Association, και Animal Injury and Acute Infectious of Treatine Association Bearing εγχώριους εμπειρογνώμονες. Με βάση την πλήρη ανάκτηση και αξιολόγηση των πιο πρόσφατων ερευνητικών στοιχείων στο εσωτερικό και στο εξωτερικό, και με αναφορά σε σχετικούς κανόνες και κατευθυντήριες γραμμές, σε συνδυασμό με την κλινική εμπειρία του PEP για τη λύσσα σε παιδιά στην Κίνα, αυτή η συναίνεση διατυπώθηκε για τη συνολική βελτίωση του επιπέδου διαχείρισης του PEP για τη λύσσα σε παιδιά στην Κίνα.

Πρόλογος

Η λύσσα είναι μια ζωονοσογόνος μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από μόλυνση με ιούς του γένους Lyssavirus της οικογένειας Rhabdoviridae, που συνήθως προκαλείται από μόλυνση από τον ιό της λύσσας [1]. Η λύσσα χαρακτηρίζεται ως επί το πλείστον από συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις όπως υδροφοβία, αεροφοβία, σπασμός μυών του φάρυγγα και προοδευτική παράλυση. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει αποτελεσματική μέθοδος κλινικής θεραπείας. Μόλις αναπτυχθεί η ασθένεια, το ποσοστό θνησιμότητας είναι σχεδόν 100%, αποτελώντας σοβαρή απειλή για τη ζωή και την υγεία του ανθρώπου [2]. Η έκθεση στη λύσσα αναφέρεται στο δάγκωμα, το ξύσιμο ή το γλείψιμο των βλεννογόνων ή του σπασμένου δέρματος από λυσσασμένο ζώο, ύποπτο λυσσασμένο ζώο ή ζώο ξενιστή του οποίου η κατάσταση της υγείας του δεν μπορεί να προσδιοριστεί ή το γεγονός ότι ανοιχτές πληγές ή βλεννογόνοι έρχονται σε άμεση επαφή με το σάλιο ή τον ιστό που μπορεί να περιέχει τον ιό της λύσσας [3]. Η προφύλαξη μετά την έκθεση (PEP) για τη λύσσα είναι το κύριο μέτρο πρόληψης και ελέγχου, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης του τραύματος, του αντιλυσσικού εμβολιασμού και της χρήσης παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων κατά της λύσσας. Η τυποποιημένη διαχείριση PEP μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση της νόσου [4].

Εκτός από την Ανταρκτική, η λύσσα είναι διαδεδομένη σε όλες τις ηπείρους. Ο ΠΟΥ υπολογίζει ότι περίπου 59.000 άνθρωποι πεθαίνουν από λύσσα κάθε χρόνο. Η Ασία και η Αφρική είναι εξαιρετικά ενδημικά για τη λύσσα με τον μεγαλύτερο αριθμό θανάτων. Η Ασία έχει περίπου 30.000 θανάτους από λύσσα ετησίως, με την Ινδία να έχει τη μεγαλύτερη επιβάρυνση από ασθένειες, με περίπου 20.000 θανάτους ετησίως [2, 5]. Από το 2007, οι εργασίες πρόληψης και ελέγχου της λύσσας στην Κίνα έχουν σημειώσει σταδιακή πρόοδο, με τα αναφερόμενα κρούσματα να μειώνονται για 17 συναπτά έτη σε εθνικό επίπεδο. Ωστόσο, το 2024, συνολικά 167 περιπτώσεις αναφέρθηκαν σε εθνικό επίπεδο, αύξηση 36,9% σε σύγκριση με το 2023, υποδεικνύοντας ότι η δυναμική μετάδοσης ή η αποτελεσματικότητα πρόληψης και ελέγχου ενδέχεται να έχουν αλλάξει [6].

Σε ενδημικές περιοχές της λύσσας, η έκθεση στη λύσσα που προκαλείται από δαγκώματα σκύλων εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά [7-9]. Ταυτόχρονα, τα παιδιά αποτελούν επίσης πληθυσμό υψηλής συχνότητας για λύσσα. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, περίπου το 40% των περιπτώσεων λύσσας εμφανίζονται σε παιδιά κάτω των 15 ετών στην Ασία και την Αφρική [10]. Σύμφωνα με μια μελέτη για τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των περιπτώσεων λύσσας στην Κίνα από το 2005 έως το 2024, η ηλικιακή ομάδα 6-20 ετών αντιπροσώπευε το 14,9%, καταλαμβάνοντας τη δεύτερη θέση [6]. Εφόσον δεν υπάρχει επί του παρόντος εξειδικευμένη και ολοκληρωμένη κατευθυντήρια γραμμή ή κανόνας που να αφορά ειδικά την PEP για παιδιά στην Κίνα, η ομάδα εμπειρογνωμόνων αυτής της συναίνεσης, με βάση τα υπάρχοντα ιατρικά στοιχεία που βασίζονται σε στοιχεία στο εσωτερικό και στο εξωτερικό σε συνδυασμό με την κλινική πρακτική, κατέληξε σε συναίνεση σχετικά με το σχετικό περιεχόμενο του PEP για τη λύσσα σε παιδιά στην Κίνα για να παρέχει επιστημονικές και τυποποιημένες συστάσεις για κλινική εργασία.

I. Μέθοδοι Ανάπτυξης Συναίνεσης

Η ομάδα ανάπτυξης αυτής της συναίνεσης αποτελούνταν από 132 ειδικούς που επιλέχθηκαν από σχετικούς επαγγελματικούς τομείς στην Κίνα, συμπεριλαμβανομένης της επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, της πρόληψης και ελέγχου μολυσματικών ασθενειών και της διάγνωσης και θεραπείας τραυματισμών ζώων, οι οποίοι ήταν πρόθυμοι να συμμετάσχουν στην ανάπτυξη συναίνεσης. Τα μέλη της ομάδας περιελάμβαναν επικεφαλής εμπειρογνώμονες, εμπειρογνώμονες γραφής, εμπειρογνώμονες αξιολόγησης και γραμματείς εργασίας.

Υπό την καθοδήγηση των επικεφαλής εμπειρογνωμόνων, οι συγγραφείς εμπειρογνώμονες έψαξαν συστηματικά τη βιβλιογραφία σχετικά με το PEP για τη λύσσα σε παιδιά που δημοσιεύτηκε στο εσωτερικό και στο εξωτερικό, σε συνδυασμό με κλινική πρακτική στην Κίνα και συνεντεύξεις με ιατρούς, και τελικά καθιέρωσαν το σύστημα κλινικών ερωτήσεων που πρέπει να αντιμετωπιστεί από αυτή τη συναίνεση.

Οι ειδικοί στη γραφή διεξήγαγαν δομημένη ανάλυση κλινικών ερωτήσεων με βάση την αρχή PICO (P: Πληθυσμός/Ασθενής, I: Παρέμβαση, Γ: Έλεγχος/Σύγκριση, O: Δείκτες έκβασης) και χρησιμοποίησαν περιεκτικά ελεύθερες λέξεις και λέξεις θεμάτων για συστηματική ανάκτηση βιβλιογραφίας. Έρευνες σε βάσεις δεδομένων λογοτεχνίας: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP και Wanfang Data Knowledge Service Platform. Λέξεις-κλειδιά αναζήτησης στα αγγλικά: παιδιατρικός, παιδιά, λύσσα, προφύλαξη μετά την έκθεση, PEP, δάγκωμα ζώων, εμβόλιο. Κινεζικές λέξεις-κλειδιά αναζήτησης: παιδιά, λύσσα, τραυματισμός ζώων, πρόληψη έκθεσης, εμβόλιο. Χρόνος ανάκτησης: από τη δημιουργία της βάσης δεδομένων έως τον Οκτώβριο του 2025. Περιλαμβάνονταν τύποι βιβλιογραφίας που κάλυπταν επίσημα δημοσιευμένα σχετικά πρότυπα, οδηγίες, συναίνεση ειδικών, περιλήψεις στοιχείων, συστηματικές ανασκοπήσεις και πρωτότυπες μελέτες. Αφού οι εμπειρογνώμονες ολοκλήρωσαν τη σύνταξη της οργάνωσης του πίνακα αποδεικτικών στοιχείων, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος GRADE (Βαθμολόγηση Συστάσεων, Αξιολόγηση, Ανάπτυξη και Αξιολογήσεις) για τη βαθμολόγηση αποδεικτικών στοιχείων και την αξιολόγηση βαθμολόγησης συστάσεων (Πίνακας 1). Στις 15 Νοεμβρίου 2025, πραγματοποιήθηκε μια συνάντηση συζήτησης εμπειρογνωμόνων εκτός σύνδεσης στο Wuhan. Λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως οι προτιμήσεις και οι αξίες των ασθενών στην Κίνα, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των παρεμβάσεων, η ιατρική προσβασιμότητα, η ισότητα και η κλινική εφαρμογή, σχηματίστηκαν 14 προκαταρκτικές συστάσεις. Οι γραμματείς εργασίας ακολούθησαν την τροποποιημένη αρχή των Δελφών για τη διεξαγωγή ερευνών ερωτηματολογίων με εμπειρογνώμονες αξιολόγησης, συζητώντας και τροποποιώντας κάθε στοιχείο σύστασης. Κάθε σύσταση καθιερώθηκε μόνο εάν έλαβε έγκριση από ≥90% των εμπειρογνωμόνων αξιολόγησης.

Αυτή η συναίνεση έχει καταχωρηθεί στην Πλατφόρμα Εγγραφής και Διαφάνειας για τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Γραμμές Πρακτικής, με αριθμό εγγραφής PREPARE-2025CN1504.

II. Χαρακτηριστικά της έκθεσης στη λύσσα στα παιδιά

Όσον αφορά τη γνωστική συμπεριφορά, τα παιδιά είναι από τη φύση τους περίεργα, δραστήρια και πρόθυμα να έρθουν σε επαφή με διάφορα ζώα, αλλά μπορεί να μην μπορούν να κρίνουν σωστά τα συναισθήματα των ζώων (όπως φόβος, προειδοποίηση κ.λπ.) και πειράζουν ακατάλληλα τα ζώα. Τα παιδιά έχουν κακή επίγνωση αυτοπροστασίας, δεν μπορούν να αναγνωρίσουν έγκαιρα επικίνδυνες καταστάσεις και δεν έχουν ικανότητα αυτοπροστασίας, καθιστώντας τα πιο ευάλωτα σε επιθέσεις ζώων, ακόμη και να υφίστανται σοβαρούς τραυματισμούς σε πολλαπλά σημεία του σώματος [11-12]. Αφού δέχονται επίθεση από ζώα, εκτός από σωματικούς τραυματισμούς, τα παιδιά μπορεί να υποστούν και τρομερή ψυχολογική πίεση. Μπορούν να επιλέξουν να κρύψουν τα γεγονότα από φόβο μήπως τους επιπλήξουν, να μην ενημερώσουν τους κηδεμόνες για τους τραυματισμούς τους και να καθυστερήσουν τις ιατρικές επισκέψεις [13]. Τα μικρά παιδιά έχουν ανεπαρκή γλωσσική ικανότητα έκφρασης και συχνά βρίσκονται σε κατάσταση έντονης έντασης μετά τον τραυματισμό, ανίκανα να περιγράψουν με ακρίβεια τη διαδικασία, τον χρόνο και την κατάσταση των ζώων που τραυματίστηκαν από ζώα κατά τις ιατρικές επισκέψεις, γεγονός που φέρνει ορισμένες προκλήσεις στους γιατρούς όσον αφορά την αξιολόγηση του επιπέδου έκθεσης, την αξιολόγηση του κινδύνου και τη λήψη αποφάσεων διαχείρισης. Επιπλέον, τα μικρά παιδιά έχουν χαμηλή ανοχή στον πόνο. Η φυσική εξέταση, η διαχείριση τραύματος, ο εμβολιασμός και η εφαρμογή παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων συχνά συνοδεύονται από κλάμα και χαμηλή συνεργασία, που μπορεί να οδηγήσει σε χαμένα τραύματα, ατελές άρδευση και καθαρισμό και αδυναμία τοπικής χρήσης παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων κατά της λύσσας, που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή.

Όσον αφορά τη φυσιολογία και την ψυχολογία, τα μικρά παιδιά είναι γενικά κοντά στο ανάστημα, σχετικά κοντά σε ύψος με τα μεγάλα θηλαστικά. Μόλις προσβληθούν, δαγκώνονται ή γρατσουνίζονται εύκολα στο κεφάλι, το πρόσωπο, το λαιμό, τα άνω άκρα και άλλα μέρη. Μελέτες έχουν δείξει ότι το κεφάλι, το πρόσωπο και ο λαιμός είναι τα πιο κοινά σημεία δαγκώματος στα παιδιά που δαγκώνονται από σκύλους [14-15]. Το κεφάλι, το πρόσωπο και ο λαιμός έχουν πυκνή νευρική κατανομή και μικρή απόλυτη απόσταση από το κεντρικό νευρικό σύστημα, με σύντομη περίοδο επώασης της λύσσας και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης της νόσου [2]. Το δέρμα και οι βλεννογόνοι των παιδιών είναι σχετικά ευαίσθητα, πιο επιρρεπή σε βλάβες, αιμορραγία και άλλες σχετικά σοβαρές εκθέσεις. Οι τραυματισμοί ζώων στα παιδιά μπορεί να προκαλέσουν ψυχολογικά προβλήματα. Μερικά παιδιά θα αναπτύξουν φόβο για τα ζώα, άγχος, διαταραχές ύπνου κ.λπ., ενώ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να αναπτύξουν ακόμη και διαταραχή μετατραυματικού στρες (PTSD) [16]. Μόλις σχηματιστούν ουλές σε εκτεθειμένα μέρη όπως το κεφάλι και το πρόσωπο των παιδιών, μπορεί επίσης να επηρεάσουν την ψυχική υγεία. Ως εκ τούτου, για τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα, πρέπει να δοθεί έμφαση στην ψυχική υγεία και θα πρέπει να γίνεται ψυχολογική παρέμβαση όταν είναι απαραίτητο [17].

III. Ταξινόμηση κινδύνου και αξιολόγηση της έκθεσης στη λύσσα στα παιδιά

Σύσταση 1: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα, η συνολική αξιολόγηση θα πρέπει να διεξάγεται αυστηρά σύμφωνα με τα εθνικά πρότυπα με βάση την κατάσταση του τραύματος, την κατάσταση του τραυματισμένου ζώου και την ανοσολογική κατάσταση του ίδιου του παιδιού για να προσδιοριστεί το επίπεδο έκθεσης στη λύσσα. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Η έκθεση στη λύσσα συνήθως συμβαίνει μέσω γρατσουνιών και δαγκωμάτων από ζώα-ξενιστές της λύσσας, σπασμένου δέρματος ή βλεννογόνων που έρχονται σε επαφή με το σάλιο και τις εκκρίσεις των ζώων ξενιστών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μεταμόσχευση οργάνων και η εισπνοή αερολύματος (όπως χειρουργικά υλικά που περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις ιού λύσσας σε εργαστήρια ή δραστηριότητες σε σπηλιές με υψηλή πυκνότητα νυχτερίδων λύσσας) μπορούν επίσης να χρησιμεύσουν ως οδοί έκθεσης για τη μόλυνση από τον ιό της λύσσας [18].

Σύμφωνα με τις διατάξεις της "Προδιαγραφές εργασιών για την πρόληψη και την απόρριψη έκθεσης στη λύσσα (Έκδοση 2023)," η έκθεση στη λύσσα χωρίζεται σε τρία επίπεδα, με διαφορετικά μέτρα διαχείρισης που λαμβάνονται για διαφορετικά επίπεδα [3]:

Επίπεδο I έκθεσης: επαφή ή τάισμα ζώων ή γλείψιμο άθικτου δέρματος. Όσοι αποφασιστούν ότι έχουν έκθεση στο Επίπεδο I θα πρέπει να καθαρίσουν το σημείο επαφής χωρίς ιατρική φροντίδα.

Έκθεση επιπέδου ΙΙ: Γυμνό δέρμα που προκαλεί ελαφρά δάγκωμα ή μικρές γρατσουνιές/γδαρσίματα χωρίς εμφανή αιμορραγία. Η έκθεση στο επίπεδο II απαιτεί διαχείριση τραύματος και εμβολιασμό κατά της λύσσας. Για έκθεση Επιπέδου ΙΙ με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια ή Επίπεδο II έκθεση στο κεφάλι και το πρόσωπο όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί η κατάσταση της υγείας του ζώου που τραυματίζεται, η διαχείριση θα πρέπει να ακολουθεί τα πρωτόκολλα έκθεσης Επιπέδου III.

Έκθεση επιπέδου III: Μεμονωμένα ή πολλαπλά διεισδυτικά δαγκώματα ή γρατσουνιές δέρματος, ή γλείψιμο με σπασμένο δέρμα, ή ανοιχτές πληγές ή βλεννογόνοι μολυσμένοι από σάλιο ή ιστό ή άμεση επαφή με νυχτερίδες. Όσοι προσδιορίζονται ότι έχουν έκθεση στο Επίπεδο III θα πρέπει να υποβληθούν σε διαχείριση τραύματος, ένεση παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων κατά της λύσσας και εμβολιασμό κατά της λύσσας.

Θα πρέπει να σημειωθεί ιδιαίτερα ότι η «ταξινόμηση κινδύνου έκθεσης στη λύσσα» δεν ισοδυναμεί με την «ταξινόμηση πληγών». Εκτός από την εξέταση των συνθηκών του τραύματος, πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά του ζώου που τραυματίζεται και η ανοσολογική κατάσταση του εκτεθειμένου ατόμου [19].

Τα τελευταία χρόνια, ορισμένοι μελετητές έχουν προτείνει τον ορισμό της εξαιρετικά σοβαρής έκθεσης, όπως σοβαρά δαγκώματα στο κεφάλι, το πρόσωπο και το λαιμό ή πολλά δαγκώματα σε όλο το σώμα που οι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι είναι πολύ πιθανό να μεταδώσουν τον ιό της λύσσας, ως έκθεση στο Επίπεδο IV. Εκτός από τον πρώιμο εμβολιασμό κατά της λύσσας, θα πρέπει να γίνεται πιο αυστηρή διαχείριση του τραύματος και θα πρέπει να χρησιμοποιείται πλήρης δόση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης λύσσας (HRIG) ή μονοκλωνικού αντισώματος κατά του ιού της λύσσας (RmAb) που υπολογίζεται σύμφωνα με το σωματικό βάρος [20]. Με βάση τα χαρακτηριστικά της έκθεσης στη λύσσα στα παιδιά, η ταξινόμηση της έκθεσης στο Επίπεδο IV έχει θετική πρακτική σημασία για τη σοβαρή PEP λύσσας στην οποία είναι επιρρεπή τα παιδιά.

Σύσταση 2: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα, κατά τη συλλογή του ιατρικού ιστορικού, εκτός από την ερώτηση του παιδιού, θα πρέπει να ζητείται και η συνοδεία ενηλίκων. Το σώμα του παιδιού θα πρέπει να είναι πλήρως εκτεθειμένο για περιεκτική και λεπτομερή φυσική εξέταση για να αποφευχθούν χαμένες πληγές. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: B, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Τα σημαντικά χαρακτηριστικά που διακρίνουν την έκθεση στη λύσσα στα παιδιά από τους ενήλικες θα πρέπει να σημειωθούν κατά τη διεξαγωγή ταξινόμησης και αξιολόγησης κινδύνου λύσσας για παιδιά:

① Όταν συλλέγουν το ιατρικό ιστορικό, εκτός από το να ρωτούν το παιδί, οι γιατροί θα πρέπει επίσης να ρωτούν λεπτομερώς με τους συνοδούς ενήλικες σχετικά με τη διαδικασία τραυματισμού (όπως το έναυσμα για επίθεση σε ζώα, εάν ήταν ενεργή επίθεση, εάν τραυματίστηκαν πολλά άτομα κ.λπ.) και την κατάσταση του ζώου που τραυματίστηκε (όπως είδη ζώων, εάν επιτηρήθηκε, εάν ήταν εμβόλιο από κτηνίατροεμβόλιο λύσσας, κατάσταση υγείας κ.λπ.). Ταυτόχρονα, θα πρέπει επίσης να ρωτήσουν λεπτομερώς τους συνοδούς ενήλικες σχετικά με το ιστορικό εμβολιασμού του παιδιού κατά της λύσσας, το ιστορικό εμβολιασμού κατά του τετάνου και το ιστορικό υποκείμενων ασθενειών.

② Για να αποφύγετε χαμένες πληγές, συνιστάται η πλήρης έκθεση του σώματος του παιδιού για λεπτομερή φυσική εξέταση. Οι βασικές περιοχές εξέτασης περιλαμβάνουν περιοχές που καλύπτονται με τρίχες, πίσω από τα αυτιά, μεταξύ των δακτύλων και των ποδιών, την περιοχή του περινέου και άλλες περιοχές που εύκολα χάνονται.

③ Λόγω της έλλειψης επίγνωσης του κινδύνου των νυχτερίδων από τα παιδιά, είναι πιο πιθανό να έρθουν σε επαφή με νυχτερίδες από τους ενήλικες και οι γρατσουνιές και τα δαγκώματα των νυχτερίδων μπορεί να είναι πολύ μικρά για να ανιχνευθούν [21-23]. Επομένως, τα παιδιά με άμεση επαφή με νυχτερίδες θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικά. Ακόμα κι αν δεν παρατηρηθεί εμφανής βλάβη του δέρματος ή της βλεννογόνου μεμβράνης στο σημείο επαφής, ο ΠΟΥ και το CDC των ΗΠΑ συνιστούν τη διαχείριση σύμφωνα με την έκθεση στο Επίπεδο III [2, 24].

IV. Αρχές διαχείρισης τραυμάτων για έκθεση στη λύσσα σε παιδιά

Σύσταση 3: Για βαθιές και μεγάλες πληγές από έκθεση στη λύσσα στα παιδιά, συνιστάται η χρήση επαγγελματικού εξοπλισμού άρδευσης για άρδευση και πρέπει να γίνεται τοπική αναισθησία πριν από την άρδευση. Για βαθιές και μεγάλες πληγές στο κεφάλι και το πρόσωπο ή πολλαπλές πληγές σε όλο το σώμα, μπορεί να γίνει άρδευση υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Τα δαγκώματα από σκύλους και γάτες είναι συνήθεις τύποι τραυματισμών ζώων, με τα δαγκώματα σκύλου να αντιπροσωπεύουν περίπου το 85%-90% και τα δαγκώματα από γάτες να αντιπροσωπεύουν το 5%-10%, επίσης να είναι η κύρια αιτία έκθεσης στη λύσσα στα παιδιά [25-26]. Τα σοβαρά τραύματα από δάγκωμα σκύλου είναι συνήθως πολύπλοκα, παρουσιάζοντας ως επί το πλείστον σύνθετα τραύματα όπως ρήξη, παρακέντηση και σύνθλιψη. Ορισμένα τραύματα εμφανίζονται άθικτα στην επιφάνεια, αλλά οι υποκείμενοι ιστοί μπορεί να έχουν αποβιώσει λόγω ρήξης, σύνθλιψης ή μειωμένης παροχής αίματος [27]. Σε σύγκριση με τα γενικά τραύματα, έχουν υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης, καθυστερημένης επούλωσης και σχηματισμού παθολογικής ουλής [28]. Τα δαγκώματα της γάτας είναι συνήθως τρυπημένα τραύματα, πιο πιθανό να προκαλέσουν βαθιές λοιμώξεις όπως αποστήματα, πυογονική αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα [29].

Η διαχείριση του τραύματος μετά από έκθεση στη λύσσα περιλαμβάνει κυρίως άρδευση τραύματος, απολύμανση και χειρουργικό καθαρισμό, που αποτελεί σημαντικό συστατικό του PEP. Η τυποποιημένη διαχείριση του τραύματος μπορεί όχι μόνο να αποτρέψει τη μόλυνση από τον ιό της λύσσας, αλλά αποτελεί επίσης σημαντικό ακρογωνιαίο λίθο για την πρόληψη της μόλυνσης από άλλα παθογόνα και την προώθηση της επούλωσης των πληγών.

Η άρδευση του τραύματος είναι το πρωταρχικό βήμα στη διαχείριση του τραύματος μετά την έκθεση στη λύσσα. Οι τρέχουσες προδιαγραφές εργασιών πρόληψης και απόρριψης της έκθεσης στη λύσσα της Κίνας απαιτούν ενδελεχή άρδευση όλων των σημείων τσιμπήματος και γρατσουνίσματος για περίπου 15 λεπτά χρησιμοποιώντας σαπουνόνερο (ή άλλα αδύναμα αλκαλικά καθαριστικά, επαγγελματικά διαλύματα άρδευσης) εναλλάξ με τρεχούμενο νερό υπό συγκεκριμένη πίεση, ακολουθούμενο από πλύσιμο της πληγής με φυσιολογικό ορό και, τέλος, χρήση αποστειρωμένου υγρού για αποφυγή επαναρρόφησης. νερό ή καθαριστικά [3, 30]. Ο επαγγελματικός εξοπλισμός άρδευσης μπορεί να διατηρήσει σταθερή πίεση και θερμοκρασία ροής νερού, να αλλάξει την κατεύθυνση ροής του νερού και να διευκολύνει το πότισμα διαφορετικών τμημάτων, καθιστώντας τον πιο κατάλληλο για άρδευση βαθιών και μεγάλων πληγών από έκθεση στη λύσσα σε παιδιά.

Μικρές πληγές χωρίς εμφανή αιμορραγία έχουν χαμηλό πόνο κατά την άρδευση, αλλά οι βαθιές και μεγάλες σοβαρές πληγές έχουν έντονο πόνο κατά την άρδευση που συνήθως τα παιδιά δεν μπορούν να ανεχτούν. Συνιστάται τοπική αναισθησία ρουτίνας για να διασφαλιστεί η αποτελεσματικότητα της άρδευσης του τραύματος [3]. Κατά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας, η χρήση πιο λεπτής βελόνας για την παρακέντηση του δέρματος και η αργή έγχυση τοπικού αναισθητικού στον ιστό μπορεί να μειώσει τον πόνο. Επιπλέον, η προσθήκη κατάλληλου διττανθρακικού νατρίου στη λιδοκαΐνη για αύξηση του pH μπορεί επίσης να μειώσει τον πόνο [31]. Για βαθιές και μεγάλες πληγές στο κεφάλι και το πρόσωπο ή πολλαπλές πληγές σε όλο το σώμα, τα παιδιά συνήθως δεν μπορούν να συνεργαστούν. Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν, η άρδευση του τραύματος μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο [32]. Η γενική αναισθησία για άρδευση τραύματος παρέχει καλές συνθήκες για τους γιατρούς να ποτίζουν προσεκτικά κάθε τραύμα για να εξασφαλίσουν την αποτελεσματικότητα της άρδευσης και η επακόλουθη χειρουργική απομάκρυνση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά την άρδευση, ειδικά για πληγές που αφορούν μεγάλες περιοχές δέρματος και ελαττώματα μαλακών ιστών ή σε συνδυασμό με σημαντικούς τραυματισμούς νεύρων και αγγείων [33].

Σύσταση 4: Για τραύματα από έκθεση σε λύσσα σε παιδιά, ειδικά πληγές στο κεφάλι και στο πρόσωπο, συνιστάται να κλείνουν τα τραύματα κυρίως όσο το δυνατόν περισσότερο υπό την προϋπόθεση της αξιολόγησης των ενδείξεων και της τυποποιημένης διαχείρισης του τραύματος. Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν, μπορεί να γίνει ραφή λεπτού τραύματος. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Γενική σύσταση)

Οι πληγές από την έκθεση στη λύσσα έχουν συνήθως υψηλό κίνδυνο μόλυνσης. Ο κίνδυνος μόλυνσης θα πρέπει να αξιολογείται διεξοδικά από πολλαπλές διαστάσεις, συμπεριλαμβανομένης της θέσης του τραύματος, του βαθμού μόλυνσης, του χρόνου μέχρι την ιατρική επίσκεψη, του είδους του ζώου που τραυματίζεται και της συνολικής κατάστασης του παιδιού. Για τραύματα με χαμηλό κίνδυνο μόλυνσης, η σύγκλειση του πρωτογενούς τραύματος θα πρέπει να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν περισσότερο με βάση την τυποποιημένη διαχείριση του τραύματος [34-35]. Μελέτες έχουν δείξει ότι προσεκτικά επιλεγμένα τραύματα από δάγκωμα θηλαστικών μπορούν να υποστούν πρωταρχικό κλείσιμο με ποσοστό μόλυνσης περίπου 6% [36].

Τα τραύματα από δάγκωμα σκύλου έχουν σχετικά χαμηλό κίνδυνο μόλυνσης. Επί του παρόντος, πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές έχουν δείξει ότι το πρωταρχικό κλείσιμο των πληγών από δάγκωμα σκύλου μετά τη διαχείριση του τραύματος δεν αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής μόλυνσης του τραύματος [37-39]. Μια μετα-ανάλυση του 2014 σχετικά με το πρωτογενές κλείσιμο των τραυμάτων από δάγκωμα σκύλου έδειξε ότι το πρωτογενές κλείσιμο δεν αύξησε τον κίνδυνο εμφάνισης μόλυνσης [40]. Τα τραύματα από δάγκωμα γάτας έχουν πολύ υψηλότερα ποσοστά μόλυνσης από τα δαγκώματα σκύλου, περίπου 20%-80%, και συμβαίνουν νωρίτερα, μόλις αρκετές ώρες μετά τον τραυματισμό, επομένως το αρχικό κλείσιμο θα πρέπει να είναι προσεκτικό για τραύματα από δάγκωμα γάτας [41].

Από την άποψη του σημείου τραυματισμού, τα παιδιά είναι πιο επιρρεπή στην έκθεση του κεφαλιού και του προσώπου. Αν και η έκθεση του κεφαλιού και του προσώπου έχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης λύσσας, λόγω της άφθονης παροχής αίματος και της ισχυρής αντι-λοιμώξεων στο κεφάλι και το πρόσωπο, η εμφάνιση βακτηριακής λοίμωξης είναι χαμηλή μετά τον τραυματισμό και το πρωτογενές κλείσιμο πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν περισσότερο [40, 42].

Υπό κανονικές συνθήκες, τα τραύματα του δέρματος των παιδιών επουλώνονται γρηγορότερα, αλλά τα παιδιά από την ηλικία των 2 ετών έως το τέλος της εφηβείας έχουν υψηλότερο κίνδυνο υπερπλασίας ουλής [43]. Η κακή επούλωση πληγών ή οι εμφανείς ουλές μπορεί να έχουν ορισμένες επιπτώσεις στην ψυχική υγεία και την κοινωνική προσαρμοστικότητα των παιδιών. Θα πρέπει να γίνεται λεπτή ραφή όσο το δυνατόν περισσότερο, εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν να αποφευχθεί ο σχηματισμός ουλής. Η λεπτή συρραφή βασίζεται στη βασική έννοια της καλλυντικής συρραφής, με τον πυρήνα να είναι συρραφή πληγής σε στρώματα για να διασφαλιστεί η λεπτή απόθεση του δέρματος και της επιδερμίδας και η επιδερμική επάλειψη δεν θα πρέπει να επιτυγχάνει βασικά καμία τάση [34]. Επί του παρόντος, υπάρχουν επίσης αναφορές στην Κίνα για ικανοποιητικές μετεγχειρητικές κλινικές επιδράσεις και μειωμένα ποσοστά μόλυνσης για πρωτογενή ραφή πληγών από δάγκωμα σκύλου, αποτρέποντας με επιτυχία την παραμόρφωση του προσώπου και τον σχηματισμό σοβαρών ουλών στα παιδιά [44-45].

Σύσταση 5: Για τραύματα από έκθεση στη λύσσα σε παιδιά, συνιστάται η επιλογή κατάλληλων υγρών επουλωτικών επιδέσμων ή η εφαρμογή τεχνολογίας θεραπείας πληγών αρνητικής πίεσης (NPWT) σύμφωνα με τις συνθήκες του τραύματος μετά τη διαχείριση του τραύματος για την προώθηση της επούλωσης του τραύματος και τη μείωση του σχηματισμού ουλών. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: B, Ισχύς σύστασης: Γενική σύσταση)

Τα αποτελέσματα της έρευνας του Winter [46] έδειξαν ότι οι πληγές επουλώνονται γρηγορότερα σε ένα υγρό περιβάλλον, πρωτοπορώντας έτσι τη θεωρία της υγρής επούλωσης. Ο πυρήνας της υγρής επούλωσης είναι η χρήση υγρών επιδέσμων για τη σφράγιση των πληγών, δημιουργώντας ένα ζεστό, υγρό και χαμηλής περιεκτικότητας σε οξυγόνο περιβάλλον τοπικά για την προώθηση της επούλωσης των πληγών και τη μείωση του σχηματισμού ουλών, η οποία έχει γίνει πλέον μια διεθνώς αναγνωρισμένη τυπική μέθοδος θεραπείας πληγών. Οι υγροί επίδεσμοι περιλαμβάνουν υδροκολλοειδείς επιδέσμους, αλγινικούς επιδέσμους, επιδέσμους αφρού κ.λπ. Στην κλινική εργασία, οι κατάλληλοι επίδεσμοι πρέπει να επιλέγονται σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά των διαφορετικών επιδέσμων και τις ειδικές συνθήκες του τραύματος [47-48]. Τα τραύματα από έκθεση στη λύσσα στα παιδιά, ως ειδικός τύπος τραύματος, είναι επίσης κατάλληλα για υγρούς επιδέσμους [49].

Η τεχνολογία θεραπείας πληγών αρνητικής πίεσης (NPWT) έχει αποδειχθεί ότι είναι μια αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας πληγών που μπορεί να προωθήσει την επούλωση πληγών μέσω πολλαπλών μηχανισμών [50]:

① Η αρνητική πίεση προσεγγίζει ενεργά τις άκρες του τραύματος, μειώνοντας σημαντικά την ποσότητα επισκευής των ιστών που απαιτείται για την επούλωση.

② Η καταπόνηση και η τάση των ιστών που δημιουργούνται από την αρνητική πίεση μπορούν να διεγείρουν την ανάπτυξη του κοκκιώδους ιστού και να προάγουν τη δημιουργία τριχοειδών.

③ Η αρνητική πίεση μπορεί να αφαιρέσει γρήγορα μεγάλες ποσότητες εξιδρώματος και φλεγμονωδών ουσιών τοπικά από τις πληγές.

④ Η αρνητική πίεση μπορεί να αφαιρέσει μολυσματικές ουσίες και να μειώσει το βακτηριακό φορτίο στις πληγές. Επί του παρόντος, η τεχνολογία NPWT έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία σύνθετων δαγκωμάτων σκύλων με καλά αποτελέσματα. Μελέτες έχουν δείξει ότι σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους διαχείρισης τραυμάτων, το NPWT μειώνει τα ποσοστά μόλυνσης και συντομεύει τον χρόνο αποκατάστασης [51].

Σύσταση 6: Τα αντιβιοτικά δεν χρειάζονται συνήθως για τραύματα από έκθεση στη λύσσα στα παιδιά. Για πληγές με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, συνιστάται η εφαρμογή αντιβιοτικών με παιδιατρικές ενδείξεις για την πρόληψη της μόλυνσης. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Υπήρξε διαμάχη σχετικά με το εάν τα αντιβιοτικά πρέπει να χρησιμοποιούνται συστηματικά προληπτικά για πληγές από έκθεση στη λύσσα. Μελέτες έχουν δείξει ότι τα δαγκώματα σκύλων χαμηλού κινδύνου (που δεν αφορούν νεύρα, αιμοφόρα αγγεία, οστά, τένοντες, αρθρώσεις κ.λπ.), εάν πλυθούν καλά και καθαριστούν εντός 8 ωρών μετά τον τραυματισμό, μπορούν να επουλωθούν καλά χωρίς προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών [52-53]. Επί του παρόντος, οι περισσότεροι μελετητές πιστεύουν ότι για τραύματα με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης, συνιστώνται προφυλακτικά αντιβιοτικά [18, 54].

Τα τραύματα υψηλού κινδύνου μόλυνσης περιλαμβάνουν:

① Τραυματισμοί συνθλίψεων που αφορούν εν τω βάθει ιστούς.

② Τρυπημένα τραύματα (όπως δαγκώματα γάτας).

③ Πληγές κλειστές κυρίως μετά από χειρουργικό καθαρισμό.

④ Πληγές που εντοπίζονται στα χέρια, στο πρόσωπο ή στα γεννητικά όργανα.

⑤ Πληγές κοντά σε οστά, αρθρώσεις ή αγγειακά μοσχεύματα.

⑥ Πληγές που εντοπίζονται σε προηγούμενες περιοχές κυτταρίτιδας ή περιοχές με κακή φλεβική/λεμφική παροχέτευση.

⑦ Ασθενείς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα και ανοσοανεπάρκεια.

⑧ Ασθενείς που δεν έχουν λάβει θεραπεία τραύματος 8 ώρες μετά τον τραυματισμό, κ.λπ. [55].

Η προφυλακτική αντιλοίμωξη θα πρέπει να χρησιμοποιεί αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που μπορούν να καλύψουν τη στοματική χλωρίδα τραυματισμένων ζώων όπως σκύλοι και γάτες (όπως είδη Pasteurella, είδη Capnocytophaga και αναερόβια βακτήρια) και τη χλωρίδα της επιφάνειας του δέρματος των παιδιών (όπως είδη Staphylococcus, Streptococcus Ομάδα Α, κ.λπ.). Για τραύματα από έκθεση στη λύσσα στα παιδιά, η πρώτη επιλογή για προφυλακτική αντιλοίμωξη είναι η από του στόματος χορήγηση αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικό κάλιο για 3-5 ημέρες [54]. Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό κάλιο έχει αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική για διάφορες παιδιατρικές λοιμώδεις νόσους και η δοσολογία θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία σύμφωνα με τις οδηγίες όταν χρησιμοποιείται [56]. Εάν τα παιδιά είναι αλλεργικά στην αμοξικιλλίνη, μπορεί να ληφθούν υπόψη άλλα αντιβιοτικά βήτα-λακτάμης με παιδιατρικές ενδείξεις. Σημειώστε ότι τα αντιβιοτικά φθοριοκινολόνης αντενδείκνυνται για παιδιά κάτω των 18 ετών.

V. Αρχές εφαρμογής αντιλυσσικού εμβολίου σε παιδιά

Σύσταση 7: Τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα θα πρέπει να λαμβάνουν αντιλυσσικό εμβόλιο όσο το δυνατόν νωρίτερα και το πρόγραμμα ανοσοποίησης μπορεί να επιλεγεί ανάλογα με την ηλικία και τον κίνδυνο έκθεσης. Για παιδιά κάτω των 2 ετών, το σημείο εμβολιασμού πρέπει να είναι ο προσθιοπλάγιος μυς του μηρού, αποφεύγοντας την ένεση στους γλουτούς. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Το PEP θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό μετά την έκθεση στη λύσσα. Ο αντιλυσσικός εμβολιασμός είναι το βασικό μέτρο του PEP και το βασικό μέσο πρόληψης της λύσσας. Επί του παρόντος, η Κίνα διαθέτει κυρίως τρεις τύπους εμβολίων κατά της λύσσας με διαφορετικά κυτταρικά υποστρώματα: πρωτογενές εμβόλιο νεφρικών κυττάρων χάμστερ (PHKCV), εμβόλιο καθαρισμένων κυττάρων Vero (PVRV) και εμβόλιο ανθρώπινων διπλοειδών κυττάρων (HDCV). Τα επί του παρόντος εγκεκριμένα εμβόλια κατά της λύσσας στην Κίνα, είτε για προφύλαξη πριν από την έκθεση είτε για PEP, χορηγούνται όλα με ενδομυϊκή ένεση και ανεξάρτητα από ενήλικες ή παιδιά, η εφάπαξ δόση είναι 1 δόση. Η "Προδιαγραφές εργασιών για την πρόληψη και την απόρριψη έκθεσης στη λύσσα (Έκδοση 2023)" πρόσθεσε το πρόγραμμα ανοσοποίησης 2-1-1 (σχήμα Ζάγκρεμπ: 1 δόση σε δύο σημεία την ημέρα 0, 1 δόση την ημέρα 7 και ημέρα 21) με βάση το αρχικό πρόγραμμα εμβολιασμού 5 δόσεων: 3 ημέρες, 1 δόση 7, ημέρα 14 και ημέρα 28). Όλα τα εγκεκριμένα πιστοποιημένα εμβόλια μπορούν να χρησιμοποιήσουν το πρόγραμμα ανοσοποίησης 5 δόσεων, ενώ το πρόγραμμα εμβολιασμού 2-1-1 ισχύει μόνο για τα εμβόλια κατά της λύσσας που έχουν εγκριθεί για αυτό το πρόγραμμα στην Κίνα [3, 30]. Τα παιδιά που επανεκτίθενται εντός 3 μηνών μετά την ολοκλήρωση του πλήρους εμβολιασμού κατά της λύσσας δεν χρειάζονται αναμνηστικό εμβολιασμό. Τα παιδιά που επανεκτίθενται 3 μήνες ή περισσότερο μετά την ολοκλήρωση του πλήρους κύκλου θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνουν 1 δόση αντιλυσσικού εμβολίου για αναμνηστικό εμβολιασμό την ημέρα 0 και την ημέρα 3 αντίστοιχα.

Προηγούμενες εκτεταμένες μελέτες έχουν δείξει ότι τόσο το πρόγραμμα ανοσοποίησης 2-1-1 όσο και το πρόγραμμα ανοσοποίησης 5 δόσεων έχουν καλή ανοσογονικότητα και ασφάλεια, χωρίς σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών μεταξύ των δύο σχημάτων [57-59]. Ωστόσο, μια μελέτη περιελάμβανε 1.109 παιδιά προσχολικής ηλικίας που χρησιμοποιούσαν το πρόγραμμα εμβολιασμού 5 δόσεων και 1.267 που χρησιμοποιούσαν το πρόγραμμα ανοσοποίησης 2-1-1 για εμβολιασμό κατά της λύσσας. Τα κλινικά συμπτώματα παρατηρήθηκαν για 30 λεπτά μετά από κάθε εμβολιασμό και η τηλεφωνική παρακολούθηση πραγματοποιήθηκε στις 24, 48 και 72 ώρες μετά τον εμβολιασμό. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η επίπτωση της αντίδρασης πυρετού μετά τις 2 πρώτες δόσεις στο σχήμα 2-1-1 ήταν σημαντικά υψηλότερη από αυτή που προκλήθηκε από την πρώτη δόση στο σχήμα Essen, γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με τον υψηλό μεταβολικό ρυθμό και την κακή ικανότητα ρύθμισης της θερμοκρασίας των παιδιών προσχολικής ηλικίας [60]. Άλλα αποτελέσματα μελέτης έδειξαν ότι το πρόγραμμα ανοσοποίησης 2-1-1 μπορεί να επιτύχει υψηλότερους τίτλους αντισωμάτων εξουδετέρωσης και υψηλότερους ρυθμούς ορομετατροπής σε συντομότερο χρόνο [61], κάτι που μπορεί να έχει θετική σημασία για εκθέσεις υψηλού κινδύνου όπως έκθεση κεφαλής και προσώπου ή πολλαπλές πληγές σε όλο το σώμα στα παιδιά. Επομένως, οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να αναλύουν διεξοδικά και να επιλέγουν το πρόγραμμα ανοσοποίησης με βάση την ηλικία του παιδιού και τον κίνδυνο έκθεσης.

Τα εμβόλια κατά της λύσσας θα πρέπει να αποφεύγουν την ένεση στον γλουτό του παιδιού επειδή το στρώμα λίπους του γλουτού είναι παχύ, με σχετικά λίγα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα στον λιπώδη ιστό, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την ανοσογονικότητα του εμβολίου και η έσω πλευρά του γλουτού έχει το ισχιακό νεύρο που μπορεί να υποστεί βλάβη [62]. Για παιδιά 2 ετών και άνω, τα αντιλυσσικά εμβόλια πρέπει να χορηγούνται στον δελτοειδή μυ του άνω βραχίονα. Για παιδιά κάτω των 2 ετών, δεδομένου ότι η ανάπτυξη του δελτοειδή μυός εμφανίζεται αργότερα από τον προσθιοπλάγιο μυ του μηρού, η θέση εμβολιασμού πρέπει να είναι ο προσθιοπλάγιος μυς του μηρού.

Σύσταση 8: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα που υποβάλλονται σε εμβολιασμό με εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού,εμβόλια κατά της λύσσαςπρέπει να χορηγείται σύμφωνα με το κανονικό πρόγραμμα εμβολιασμού. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Επί του παρόντος, όλα τα εμβόλια κατά της λύσσας που κυκλοφορούν στην Κίνα είναι αδρανοποιημένα εμβόλια. Μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι τα αδρανοποιημένα εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν με άλλα εμβόλια (είτε αδρανοποιημένα είτε ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια) σε οποιοδήποτε χρονικό διάστημα χωρίς να παρεμβαίνουν στις ανοσολογικές αποκρίσεις ή να αυξάνουν σημαντικά τους κινδύνους ανεπιθύμητων αντιδράσεων [63-64]. Μερικά παιδιά, ιδιαίτερα μικρά παιδιά, βρίσκονται στη διαδικασία εμβολιασμού με πρόγραμμα εμβολιασμού. Μόλις συμβεί έκθεση στη λύσσα, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως η PEP, συμπεριλαμβανομένου του αντιλυσσικού εμβολιασμού σύμφωνα με το κανονικό πρόγραμμα. Άλλα εμβόλια μπορούν επίσης να χορηγηθούν σύμφωνα με το κανονικό πρόγραμμα ανοσοποίησης κατά τη διάρκεια του αντιλυσσικού εμβολιασμού, αλλά ο αντιλυσσικός εμβολιασμός έχει προτεραιότητα.

VI. Αρχές Εφαρμογής Παθητικού Ανοσοποιητικού Παράγοντα Λύσσας σε Παιδιά

Σύσταση 9: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα, εάν χρειάζονται παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες κατά της λύσσας, προτιμώνται προϊόντα με σαφείς παιδιατρικές ενδείξεις όταν το επιτρέπουν οι συνθήκες. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Οι παθητικοί ανοσοποιητικοί παράγοντες κατά της λύσσας ανήκουν σε εξωτερικά αποκτηθέντα αντισώματα εξουδετέρωσης του ιού της λύσσας (RVNA) που μπορούν να εξουδετερώσουν τους ιούς τοπικά στις πληγές χωρίς να περάσουν από την ανοσολογική απόκριση του σώματος, προστατεύοντας έτσι το σώμα από μόλυνση πριν δημιουργηθεί ο αυτοάνοσος φραγμός. Οι «Προδιαγραφές εργασιών για την πρόληψη και την απόρριψη έκθεσης στη λύσσα» της Κίνας (Έκδοση 2023) ορίζουν ότι για έκθεση επιπέδου III, έκθεση επιπέδου II με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια ή Επίπεδο II έκθεση στο κεφάλι και το πρόσωπο όταν δεν μπορεί να προσδιοριστεί η κατάσταση της υγείας του ζώου που τραυματίστηκε, θα πρέπει να χρησιμοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα ο παθητικός ανοσοποιητικός παράγοντας κατά της λύσσας [3]. Επί του παρόντος, οι παράγοντες παθητικής ανοσοποίησης κατά της λύσσας που εφαρμόζονται κλινικά στην Κίνα περιλαμβάνουν κυρίως την ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη κατά της λύσσας (HRIG) και το μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του ιού της λύσσας (RmAb).

Το HRIG προέρχεται από ανθρώπινο αίμα και είναι συνήθως σε έλλειψη σε ενδημικές περιοχές. Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως, λιγότερο από το 2% των ασθενών με έκθεση επιπέδου III χρησιμοποιούν HRIG [1]. Από τότε που κυκλοφόρησε το HRIG το 1974, έχουν δημοσιευθεί μελέτες για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά του όλα αυτά τα χρόνια, αλλά υπάρχουν λίγες μελέτες για το HRIG σε παιδιά. Μόνο 1 από τα 3 προϊόντα HRIG στην αγορά των ΗΠΑ έχει δημοσιεύσει δεδομένα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε παιδιά [65]. Οι ενότητες παιδιατρικών φαρμάκων στις οδηγίες του προϊόντος HRIG στην Κίνα συνήθως αναφέρουν "Δεν έχει διεξαχθεί ειδική στοχευμένη δοκιμαστική έρευνα για αυτό το προϊόν και δεν υπάρχουν συστηματικά και αξιόπιστα έγγραφα αναφοράς" ή "Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα αυτού του προϊόντος στα παιδιά δεν έχουν τεκμηριωθεί. Ακολουθήστε τις ιατρικές συμβουλές όταν πρέπει να χρησιμοποιηθεί."

Το RmAb είναι ένας νέος τύπος παθητικού ανοσοποιητικού παράγοντα κατά της λύσσας που αναπτύχθηκε και παράγεται με τη χρήση σύγχρονης τεχνολογίας γενετικής μηχανικής τις τελευταίες δεκαετίες. Θεωρείται ότι έχει πλεονεκτήματα όπως υψηλή καθαρότητα, υψηλή προστατευτική αποτελεσματικότητα, υψηλή ασφάλεια, χαμηλές ανεπιθύμητες ενέργειες και βιώσιμη παραγωγή μεγάλης κλίμακας, με καλές προοπτικές κλινικής εφαρμογής σε PEP λύσσας [66]. Επί του παρόντος, 2 προϊόντα RmAb έχουν εγκριθεί για κυκλοφορία στην Κίνα: το Ormutivimab Injection (Xunke®) από τη North China Pharmaceutical και το Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) από τη Sinomab Biopharmaceutical. Ως εγχώρια αναπτυγμένο RmAb, το γονίδιο αντισωμάτων του Ormutivimab Injection προέρχεται από υγιείς εθελοντές. Είναι ένα πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που παρασκευάζεται χρησιμοποιώντας τεχνολογία γενετικού ανασυνδυασμού. Σε σύγκριση με τα μονοκλωνικά αντισώματα ποντικού και τα χιμαιρικά μονοκλωνικά αντισώματα ανθρώπου/ποντικού ή τα εξανθρωπισμένα μονοκλωνικά αντισώματα που παράγονται με τεχνολογία τεχνητής τροποποίησης, δεν περιέχει γονίδια IgG ποντικού και δεν έχει ετερογένεια, μειώνοντας έτσι σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Πειράματα σε ζώα του Ormutivimab Injection επαλήθευσαν ότι η εξουδετερωτική του ικανότητα μπορεί να καλύψει όλα τα στελέχη του ιού του δρόμου στον πληθυσμό της Κίνας [67] και τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής Φάσης ΙΙΙ έδειξαν ότι το ποσοστό ορομετατροπής της ομάδας εμβολίου Ormutivimab Injection + στις ημέρες 7, 14 και 42 ήταν υψηλότερο από αυτό της ομάδας εμβολίου [6] +8] HR. Μετά την κυκλοφορία, το Ormutivimab Injection διεξήγαγε επίσης μια παιδιατρική κλινική δοκιμή Φάσης ΙΙΙ, δείχνοντας ότι σε συνδυασμό με το εμβόλιο κατά της λύσσας έχει καλή προστατευτική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε πληθυσμούς έκθεσης στον ιό της λύσσας επιπέδου III κάτω των 18 ετών [69]. Τον Μάιο του 2024, η Εθνική Υπηρεσία Ιατρικών Προϊόντων ενέκρινε την επέκταση του ισχύοντος πληθυσμού του Ormutivimab Injection σε παιδιά 2 ετών και άνω.

Ως εξουδετερωτικό αντίσωμα τύπου IgG 1 κατά του ιού της λύσσας, το RmAb έχει επιβεβαιωθεί από ξένες μελέτες ότι έχει ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε παιδιά κάτω των 2 ετών [70]. Στην παιδιατρική κλινική δοκιμή Φάσης ΙΙΙ του Ormutivimab Injection στην Κίνα, 2 παιδιά κάτω των 2 ετών εισήχθησαν επίσης στη δοκιμαστική ομάδα, χωρίς να αναφέρθηκαν εμφανείς ανεπιθύμητες ενέργειες και χωρίς εμφάνιση λύσσας κατά την περίοδο παρακολούθησης. Ταυτόχρονα, η παιδιατρική κλινική μελέτη ηλικίας 0-17 ετών του Zemelvibart Mazoreltivimab Injection είχε επίσης παιδιά κάτω των 2 ετών, χωρίς να έχουν αναφερθεί εμφανείς ανεπιθύμητες ενέργειες μέχρι στιγμής. Επομένως, για παιδιά κάτω των 2 ετών με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο έκθεσης στη λύσσα, για να αποκτήσουν καλύτερη προστασία, το RmAb μπορεί να ληφθεί υπόψη με βάση την πλήρη ενημερωμένη συγκατάθεση από τους κηδεμόνες τους.

Σύσταση 10: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα με υψηλό κίνδυνο έκθεσης (όπως έκθεση κεφαλιού και προσώπου), ή έκθεση σε ειδικό σημείο (όπως δάχτυλα, δάχτυλα ποδιών, άκρη της μύτης, αυτί και εξωτερικά γεννητικά όργανα του αρσενικού κ.λπ.), ή χαμηλή ανοχή στη διέγερση του πόνου, ή υποβάλλονται σε εθνικό ανοσοποιητικό πρόγραμμα, εάν απαιτείται παθητικός εμβολιασμός. Για το PEP συνιστάται υψηλότερη προστατευτική αποτελεσματικότητα, χαμηλότερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών και μικρότερη επίδραση σε άλλα εμβόλια. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Τα χαρακτηριστικά των παιδιών οδηγούν σε έκθεση σε υψηλότερο κίνδυνο, όπως έκθεση κεφαλιού και προσώπου ή πολλαπλές εκθέσεις σε όλο το σώμα, καθώς και πιθανές καθυστερημένες ιατρικές επισκέψεις, μη συνεργάσιμη φυσική εξέταση και διαχείριση τραύματος μετά από τραυματισμό, με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης λύσσας, θέτοντας ορισμένες προκλήσεις στην τυποποιημένη διαχείριση μετά την έκθεση. Οι λόγοι υψηλού κινδύνου και ταχείας εξέλιξης της έκθεσης του κεφαλιού και του προσώπου περιλαμβάνουν:

① Το κεφάλι και το πρόσωπο έχουν πλούσια νεύρα και οι ιοί μπορούν να εισέλθουν πιο εύκολα στα νεύρα από τον μυϊκό ιστό.

② Κοντά στο κεντρικό νευρικό σύστημα, με σύντομο χρόνο για την ανάδρομη είσοδο του ιού (η ταχύτητα διάχυσης του ιού είναι περίπου 5-100 mm/d) [2, 71]. Πολλαπλές εκθέσεις σε όλο το σώμα είναι επιρρεπείς σε χαμένες πληγές και η ποσότητα του ιού που εισέρχεται είναι σχετικά μεγάλη, επίσης επιρρεπής σε εκρηκτική μόλυνση.

Τα πλεονεκτήματα του RmAb περιλαμβάνουν μικρότερη επίδραση στην επαγόμενη από το εμβόλιο ενεργή ανοσία και υψηλότερη προστατευτική αποτελεσματικότητα. Για παράδειγμα, δεδομένα από τη μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του Ormutivimab Injection σε παιδιατρικούς πληθυσμούς έκθεσης Επιπέδου III έδειξαν ότι την ημέρα 7, ο ρυθμός ορομετατροπής της ομάδας εμβολίου Ormutivimab Injection + ήταν σημαντικά υψηλότερος από εκείνον της ομάδας εμβολίου HRIG + και τις ημέρες 14 και 42, το υψηλότερο επίπεδο εξουδετέρωσης αντισωμάτων με Ormutivimine ήταν σημαντικά υψηλότερο από την ομάδα του Ormutivimim. της ομάδας εμβολίων HRIG + [69]. Επομένως, για παιδιά με υψηλό κίνδυνο έκθεσης, το RmAb έχει προφανή πλεονεκτήματα έναντι του HRIG.

Οι ειδικές εκθέσεις στο σημείο όπως τα δάκτυλα των χεριών, τα δάχτυλα των ποδιών, η άκρη της μύτης, το αυτί του αυτιού και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα των ανδρών δεν είναι ασυνήθιστες στην κλινική πράξη. Αυτές οι θέσεις έχουν σχετικά λιγότερο υποδόριο μαλακό ιστό και μπορούν να φιλοξενήσουν λιγότερο όγκο υγρού, περιορίζοντας τη δόση ένεσης των παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων. Αυτές οι θέσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούν τη μέγιστη αποδεκτή τοπική ποσότητα για την αποφυγή δυσμενών συνεπειών όπως το σύνδρομο διαμερίσματος και τη νέκρωση των ιστών. Εάν παραμένει παθητικός ανοσοποιητικός παράγοντας μετά την ένεση όλων των πληγών, θα πρέπει να ενίεται σε μύες μακριά από το σημείο της ένεσης του εμβολίου [3]. Το πλεονέκτημα του RmAb έγκειται στην υψηλότερη συγκέντρωση προϊόντος του. Το Ormutivimab Injection είναι 200 ​​IU/ml (συνιστώμενη δόση 20 IU/kg), το Zemelvibart Mazoreltivimab Injection είναι 6 mg/2 ml (συνιστώμενη δόση 0,3 mg/kg), ενώ το HRIG είναι 200 ​​IU/2 ml (συνιστώμενη δόση 20 IU/kg). Για παιδιά με το ίδιο σωματικό βάρος, η χρήση RmAb μπορεί να μειώσει τον συνολικό όγκο του ενέσιμου υγρού κατά 50% σε σύγκριση με το HRIG, επιτρέποντας τη λήψη περισσότερων εξουδετερωτικών αντισωμάτων τοπικά σε ειδικά σημεία, βελτιώνοντας την προστασία και μειώνοντας τις τοπικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Λόγω της υψηλής ειδικής δραστηριότητας του RmAb, της μικρότερης συνολικής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες που εγχέεται στο ανθρώπινο σώμα, του χαμηλότερου ιξώδους και της οσμωτικής πίεσης κοντά στη φυσιολογική οσμωτική πίεση, η συχνότητα των ανεπιθύμητων αντιδράσεων τοπικού πόνου είναι χαμηλότερη από την HRIG [68]. Τα παιδιά γενικά έχουν χαμηλή ανοχή στη διέγερση του πόνου. Η χρήση RmAb με λιγότερο πόνο αναμένεται να αυξήσει τη συμμόρφωση των παιδιών με την ένεση παθητικού ανοσοποιητικού παράγοντα.

Οι Yang Lei et al. [72] ανέλυσε τη δεσμευτική δραστηριότητα του HRIG και του Ormutivimab Injection με 6 ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια (ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια ανεμευλογιάς 1 και 2, ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, συνδυασμένο ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς, ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο κατάψυξης, αποξηραμένο με κατάψυξη εμβολιασμό και εμβόλιο ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο ροταϊού). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το HRIG είχε διάφορους βαθμούς δέσμευσης με τα επιλεγμένα 6 ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια, ενώ το Ormutivimab Injection δεν δεσμεύτηκε με κανένα από τα 6 ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια. Αυτή η μελέτη υποδηλώνει ότι το HRIG έχει μη ειδική δέσμευση με ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την ανοσοποιητική επίδραση των ζωντανών εξασθενημένων εμβολίων, ενώ το Ormutivimab Injection δεν έχει σχεδόν καμία παρέμβαση με άλλα εμβόλια. Επομένως, οι τρέχουσες προδιαγραφές εργασιών πρόληψης και απόρριψης έκθεσης στη λύσσα και οι οδηγίες HRIG ορίζουν ξεκάθαρα ότι άλλα ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια θα πρέπει να αναβάλλονται όπως απαιτείται μετά την ένεση HRIG, αλλά το RmAb δεν χρειάζεται να εξετάσει το ενδεχόμενο αναβολής. Επομένως, για να αποφευχθεί η παρέμβαση με τις ανοσολογικές αποκρίσεις σε άλλα εμβόλια, όταν τα παιδιά που υποβάλλονται σε εμβολιασμό με ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια παρουσιάζουν έκθεση στη λύσσα ταυτόχρονα, εάν χρειάζονται παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες, το RmAb συνιστάται για PEP.

Σύσταση 11: Για παιδιά με έκθεση στη λύσσα με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια, ανεξάρτητα από το αν έχουν λάβει προηγουμένως εμβολιασμό κατά της λύσσας πλήρους κύκλου, εκτός από την τυποποιημένη διαχείριση τραύματος και τον πλήρη εμβολιασμό κατά της λύσσας για αυτήν την έκθεση, θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες κατά της λύσσας, με το RmAb να συνιστάται ως παθητικό ανοσοποιητικό. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Πολλαπλές αιτιολογίες μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή ανοσοανεπάρκεια σε παιδιά, όπως παιδιά με HIV λοίμωξη με αριθμό CD4+ Τ λεμφοκυττάρων (CD4) που δεν πληρούν τα πρότυπα (κάτω των 5 ετών: αριθμός CD4 <25%, 5 ετών και άνω: αριθμός CD4 <200 κύτταρα/mm3) [73]. Τέτοια παιδιά μπορεί να έχουν ανεπαρκή ανταπόκριση στα εμβόλια κατά της λύσσας. Ο ΠΟΥ συνιστά τη χρήση του βέλτιστου σχήματος PEP, που περιλαμβάνει πολύ ενδελεχή άρδευση πληγών, εμβολιασμό πλήρους πορείας με εμβόλια υψηλής ποιότητας και εφαρμογή παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων υψηλής ποιότητας. Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν, το RVNA μπορεί να ανιχνευθεί σε 2-4 εβδομάδες για να εκτιμηθεί εάν χρειάζονται πρόσθετες δόσεις εμβολίου [2]. Η τρέχουσα έρευνα έχει βρει ότι το RmAb έχει υψηλή ασφάλεια, μικρότερη επίδραση στην ενεργό ανοσία και ισχυρότερη προστατευτική αποτελεσματικότητα, επομένως συνιστάται ως η πρώτη επιλογή σε αυτήν την περίπτωση να αποκτήσετε τη βέλτιστη προστασία.

Σύσταση 12: Εάν τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα έχουν πολλά τραύματα και ο παθητικός ανοσοποιητικός παράγοντας κατά της λύσσας που υπολογίζεται με βάση το σωματικό βάρος είναι ανεπαρκής για να διεισδύσει και να εγχυθεί σε όλα τα τραύματα, συνιστάται η κατάλληλη αραίωση με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% σε επαρκή όγκο πριν από την ένεση. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα, ιδιαίτερα τα μικρά παιδιά, έχουν συνήθως μικρότερο σωματικό βάρος. Εάν τα τραύματα είναι σχετικά βαθιά και μεγάλα ή υπάρχουν πολλά τραύματα σε όλο το σώμα, τα έγγραφα θέσης του εμβολίου κατά της λύσσας του ΠΟΥ και οι τρέχουσες προδιαγραφές εργασιών πρόληψης και απόρριψης έκθεσης στη λύσσα συνιστούν και τα δύο κατάλληλα αραίωση των παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων κατά της λύσσας με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% για να διασφαλιστεί ότι όλα τα τραύματα λαμβάνουν καλή διήθηση [1, 3]. Εάν παραλείψετε πληγές χωρίς τη χρήση παθητικών ανοσοποιητικών παραγόντων, υπάρχει κίνδυνος εκρηκτικής μόλυνσης. Επί του παρόντος, η έρευνα σχετικά με την ελάχιστη συγκέντρωση στην οποία μπορούν να αραιωθούν τα HRIG και RmAb εξακολουθεί να λείπει.

VII. Αρχές πρόληψης τετάνου για έκθεση στη λύσσα σε παιδιά

Σύσταση 13: Τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα θα πρέπει να προλαμβάνουν τον τέτανο σύμφωνα με τις απαιτήσεις των εθνικών κανόνων. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: A, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Τα περισσότερα τραύματα από την έκθεση στη λύσσα είναι μολυσμένα από το σάλιο θηλαστικών και ανήκουν στην έκθεση στον τέτανο υψηλού κινδύνου, ειδικά στα τραύματα που προκαλούνται από δαγκώματα γάτας που δεν είναι εύκολο να ποτιστούν και να απολυμανθούν καλά, είναι πιο πιθανό να οδηγήσουν σε τέτανο [74-75]. Μια μελέτη εξέτασε και ανέλυσε 151 βιβλιογραφία για τον τέτανο ενηλίκων που δημοσιεύτηκε στην Κίνα από την 1η Ιανουαρίου 2000 έως τις 30 Οκτωβρίου 2022, διαπιστώνοντας ότι ο τέτανος που προκλήθηκε από τραυματισμό ζώων αντιπροσώπευε το 4,71%, κατατάσσοντας την 5η θέση μεταξύ των αιτιών τραυματισμού [76]. Ως εκ τούτου, το "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (Έκδοση 2023)" προστέθηκε πρόσφατα περιεχόμενο για την πρόληψη του τετάνου, που απαιτεί κλινικές πρόληψης και απόρριψης της λύσσας που πρέπει να πραγματοποιούν πρόληψη και απόρριψη τετάνου να είναι εξοπλισμένες με εμβόλια τετάνου και τους παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες τους για ασθενείς με τυπική πρόληψη τετάνου και έκθεση στη λύσσα.

Η Κίνα άρχισε να συμπεριλαμβάνει το εμβόλιο DTP στον εθνικό προγραμματισμένο εμβολιασμό το 1978. Εκτός από εξαιρετικά ειδικές περιστάσεις (όπως η αποτυχία λήψης εμβολίου DTP λόγω ασθένειας), τα παιδιά στην Κίνα έχουν επί του παρόντος ιστορικό βασικού εμβολιασμού κατά του τετάνου. Επομένως, σύμφωνα με τις «Προδιαγραφές διάγνωσης και θεραπείας μη νεογνικού τετάνου (Έκδοση 2024)» που εκδόθηκε από την Εθνική Επιτροπή Υγείας, τα παιδιά με έκθεση στη λύσσα κάτω των 11 ετών με ιστορικό βασικής ανοσοποίησης κατά του τετάνου δεν χρειάζεται να εξετάσουν το ενδεχόμενο πρόληψης του τετάνου. Για παιδιά ηλικίας άνω των 11 ετών, εάν ο χρόνος από την τελευταία δόση του εμβολίου που περιέχει συστατικά τοξοειδούς τετάνου έως αυτόν τον τραυματισμό είναι ≥5 έτη αλλά <10 έτη, τα παιδιά με έκθεση στον τέτανο υψηλού κινδύνου πρέπει να λάβουν 1 δόση αναμνηστικού εμβολίου αυτή τη φορά. εάν ο χρόνος από την τελευταία δόση του εμβολίου που περιέχει συστατικά τετάνου μέχρι αυτόν τον τραυματισμό είναι ≥10 έτη, όλα τα παιδιά πρέπει να λάβουν 1 δόση αναμνηστικού εμβολίου. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, δεν χρειάζονται παθητικούς ανοσοποιητικούς παράγοντες τετάνου [77]. Για παιδιά κάτω των 6 μηνών που δεν έχουν ολοκληρώσει τη βασική ανοσοποίηση κατά του τετάνου, εάν απαιτείται πρόληψη τετάνου μετά την αξιολόγηση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν παθητικά ανοσοποιητικά φάρμακα για τον τέτανο για προσωρινή πρόληψη και δεν συνιστάται η εκ των προτέρων χορήγηση εμβολίου DTP. Ταυτόχρονη ένεση τουεμβόλιο λύσσαςκαι το εμβόλιο κατά του τετάνου είναι εφικτό. Για να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης τοπικών ανεπιθύμητων ενεργειών, τα δύο εμβόλια μπορούν να ενεθούν στον αριστερό και στον δεξιό δελτοειδή μυ αντίστοιχα. εάν για κάποιο λόγο (όπως η χρήση του προγράμματος εμβολιασμού 2-1-1 για τον αντιλυσσικό εμβολιασμό) πρέπει να εγχυθούν στον ίδιο δελτοειδή μυ, τα σημεία εμβολιασμού των δύο εμβολίων θα πρέπει να απέχουν τουλάχιστον 2,5 cm [3].

VIII. Ψυχολογική παρέμβαση μετά από έκθεση στη λύσσα σε παιδιά

Σύσταση 14: Συνιστάται η προσοχή στην ψυχική υγεία των παιδιών με έκθεση στη λύσσα και η διεξαγωγή ψυχολογικής παρέμβασης όταν είναι απαραίτητο για την πρόληψη της PTSD. (Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων: B, Ισχύς σύστασης: Ισχυρή σύσταση)

Εκτός από την πρόκληση σωματικής βλάβης, η έκθεση στη λύσσα στα παιδιά μπορεί επίσης να επηρεάσει την ψυχική υγεία των παιδιών, αλλά έχει παραμεληθεί εδώ και καιρό. Μια έρευνα στις Ηνωμένες Πολιτείες διαπίστωσε ότι τα περισσότερα ιατρικά ιδρύματα δεν έχουν θεσπίσει σχέδια χειρισμού ή μέτρα παρέμβασης για τα ψυχοκοινωνικά προβλήματα των παιδιών που δαγκώνονται από σκύλους [78]. Τα κοινά ψυχολογικά επακόλουθα μετά το δάγκωμα των παιδιών από σκύλους περιλαμβάνουν PTSD, κυνοφοβία, εφιάλτες και συμπτώματα άγχους και συμπεριφορές αποφυγής [79], με το PTSD να είναι το πιο κοινό, ειδικά σε σοβαρά δαγκώματα ή σε αυτά που αφορούν το κεφάλι και το πρόσωπο. Τα κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν τραυματικές αναδρομές στο παρελθόν, επαναλαμβανόμενους εφιάλτες, γενικευμένο άγχος και υπερεπαγρύπνηση. Εάν δεν αντιμετωπιστούν, αυτά τα συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν για χρόνια, επηρεάζοντας σοβαρά την κοινωνική και συναισθηματική ανάπτυξη των παιδιών [80]. Οι Zhan Zhiqun et al. [81] ανέλυσε αναδρομικά 105 ασθενείς με σοβαρή έκθεση στη λύσσα που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στην Animal Injury Clinic του International Zhuang Medicine Hospital που συνδέεται με το Guangxi University of Chinese Medicine από τον Ιανουάριο του 2020 έως τον Δεκέμβριο του 2022, διαπιστώνοντας ότι τα παιδιά ≤14 ετών αντιπροσώπευαν το υψηλότερο ποσοστό (4%). Ένα χρόνο μετά τον τραυματισμό, 40 από αυτά τα παιδιά παρακολουθήθηκαν τηλεφωνικά και 9 παιδιά (22,5%) είχαν σκορ UCLA PTSD-RI ≥35, υποδηλώνοντας πιθανή PTSD. Σε περιπτώσεις με πιθανή PTSD, τα ζώα που τραυματίστηκαν ήταν ως επί το πλείστον σκύλοι, τα σημεία τραυματισμού ήταν κυρίως το κεφάλι και οι γυναίκες ασθενείς ήταν περισσότερες από άρρενες. Ως εκ τούτου, οι εμπειρογνώμονες πιστεύουν ότι η ψυχική υγεία των παιδιών με έκθεση στη λύσσα χρειάζεται προσοχή, το PTSD θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση και θα πρέπει να ζητείται η γνώμη ειδικών παιδοψυχολογίας για να βοηθήσουν στην παροχή ψυχολογικής παρέμβασης όσο το δυνατόν νωρίτερα όταν είναι απαραίτητο.

Αυτή η συναίνεση βασίζεται σε υπάρχοντα βιβλιογραφικά στοιχεία στο εσωτερικό και στο εξωτερικό, επιτυγχάνοντας συναίνεση ειδικών σχετικά με την πρόληψη και την απόρριψη της έκθεσης στη λύσσα στα παιδιά στην Κίνα. Το περιεχόμενό του μπορεί να ενημερωθεί περαιτέρω καθώς προκύπτουν νέα στοιχεία. Αυτή η συναίνεση παρέχει συστάσεις μόνο για το κλινικό ιατρικό προσωπικό και δεν έχει υποχρεωτική ισχύ. Λόγω των διαφορών στα ιατρικά περιβάλλοντα σε διάφορες περιοχές, πριν από τη χρήση αυτής της συναίνεσης, είναι επίσης απαραίτητο να συνδυαστούν οι πραγματικές τοπικές συνθήκες και οι προσωπικές επιθυμίες.